?達州市通川區醫療保障局
2025年定點醫療機構違法違規使用醫保基金案例通報
（第二期）
1.達州市通川區碑廟中心衛生院
2023年10月12日，達州市醫療保障基金專項檢查組對該院2021年1月1日至2022年12月31日期間醫保基金使用情況進行檢查，發現該院存在串換項目收費、不合理收費等違規問題。按照《達州市醫療保障定點零售藥店服務協議》（2022年）相關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.對該院造成醫保損失金額限期追回，并按醫保損失金額2倍支付違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
2.達州華陽婦產兒童醫院
2023年10月9日，達州市醫療保障基金專項檢查組對該院2021年1月1日至2022年12月31日期間醫保基金使用情況進行檢查，發現該院存在套高收費、不合理收費、重復收費、住院轉嫁門診收費等違規問題。按照《達州市醫療保障定點零售藥店服務協議》（2022年）相關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.對該院造成醫保損失金額限期追回，并按醫保損失金額2倍支付違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
3.達州市通川區中醫院
2023年10月10日，達州市醫療保障基金專項檢查組對該院2021年1月1日至2022年12月31日期間醫保基金使用情況進行檢查，發現該院存在套高收費、不合理收費、重復收費、住院轉嫁門診收費等違規問題。按照《達州市醫療保障定點零售藥店服務協議》（2022年）相關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.對該院造成醫保損失金額限期追回，并按醫保損失金額2倍支付違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
4.達州市通川區伍青醫院
通川區醫療保障局2023年度醫藥領域突出問題系統治理專項檢查組對該院現場檢查中，發現存在重復收費、分解收費、串換收費、進銷存不符等問題，違反了《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》（2022年）第十一條、第十二條，對該院涉及相關違規問題。依照《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》（2022年）第六十五條，通川區醫保局給予如下處理：1.按協議要求限期追回違規金額，并按違規金額2倍支付違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
5.達州市通川區金石鎮衛生院
根據國家醫保局下發關于超頻次住院、同進同出和特殊人群住院的線索，我局于2024年11月29日對該院2023年1月1日至2024年9月30日期間醫保基金使用情況進行現場檢查，發現存在過度檢查、不合理用藥和其他違規行為。按照《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》（2023年）有關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.追回涉及醫保費用，并按違規費用1倍支付違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
6.達州市通川區江陵鎮衛生院
按照萬州區、達州市、開州區、云陽縣醫保局聯合檢查工作方案，萬州區醫保局于2024年12月16日對該院2022年1月1日至2023年12月31日期間醫保基金使用情況進行現場檢查，發現存在串換診療項目、過度檢查、超標準收費和其他違規行為。按照《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》（2023年）有關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.追回涉及醫保費用，對過度檢查、超標準收費和其他違規行為按違規費用1倍支付違約金，對串換診療項目違規行為按違規費用2倍支付違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
7.達州元達聯合醫院
根據《2024年度達州市醫療保障局基金監督檢查計劃》《達州市醫療保障局 達州市衛生健康委員會關于印發（2024年治療精神疾病醫療機構專項整治工作方案）的通知》（達州市醫保辦發〔2024〕3號），達州市醫保局對全市治療精神疾病定點醫療機構2023年1月1日至2024年3月31日的醫保基金使用情況進行監督檢查，檢查中發現該院存在違反服務協議收費問題。按照2023年《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》的相關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.對該院造成醫保損失金額進行限期追回，并按醫保損失金額1倍追償違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
8.達州元達聯合療養院
根據《2024年度達州市醫療保障局基金監督檢查計劃》《達州市醫療保障局 達州市衛生健康委員會關于印發（2024年治療精神疾病醫療機構專項整治工作方案）的通知》（達州市醫保辦發〔2024〕3號），達州市醫保局對全市治療精神疾病定點醫療機構2023年1月1日至2024年3月31日的醫保基金使用情況進行監督檢查，檢查中發現該院存在違反服務協議收費問題。按照2023年《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》的相關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.對該院造成醫保損失金額進行限期追回，并按醫保損失金額1倍追償違約金；2.約談該院主要負責人；3.針對違規問題立即整改。
9.達州醫科腫瘤醫院
根據市委第六巡察組工作要求，市醫療保障局對該院2023年1月1日至2024年6月11日期間門診及住院情況進行核查，發現存在超執業許可范圍收費、重復收費、進銷存賬實不符等違規行為。按照《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》（2021年）有關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.追回違規費用，并按違規費用2倍支付違約金；2.針對違規問題立即整改。
10.通川區中醫院
2024年11月7日，我局接到參保群眾熊某某舉報，反映在該院期間用藥及治療費用不合理。通過走訪當事人及調取相關資料，其住院期間都由該院內一科尹主任對其進行治療。我局工作人員在尹主任2024年收治的住院病人中隨機抽取了20份歸檔病歷，并組織相關專家對這20份病歷進行審核，發現10歸檔病歷存在不合理檢查、不合理用藥、無中醫執業資質人員開展中醫醫療服務并將相關費用納入醫保基金支付等問題。按照《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》（2024年）有關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.追回違規費用，并按違規費用30%支付違約金；2.針對違規問題立即整改。
11.達州德仁中醫醫院
根據市委第六巡察組工作要求，市醫療保障局對該院2023年1月1日至2024年6月11日期間門診及住院情況進行核查，發現存在不合理收費、重復收費、過度診療等違規行為。按照《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》（2023）有關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.追回違規費用，并按違規費用1倍支付違約金；2.針對違規問題立即整改。
12.福濟醫院
2024年德陽市專項檢查組對該院進行現場檢查，發現存在過度診療、串換項目、過度檢查等違規行為。按照《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，通川區醫保局給予如下處理：1.對該院造成醫保損失金額進行限期追回，違約金按相應年度協議進行分段處理，2022年過度診療、串換項目、過度檢查按損失金額2倍支付違約金；2023年過度診療、過度檢查按損失金額1倍支付違約金；2024年按損失金額30%支付違約金。2.針對違規問題立即整改。
13.云山診所有限公司金蘭路中西醫結合診所
2024年8月27日，執法大隊籌備組收到由局信訪辦轉來的12345信訪會簽件，根據信訪人舉報內容，我局組織相關人員對該診所2023年1月1日至2024年9月3日期間醫保基金使用和管理情況進行現場檢查，發現該診所存在個別處方無患者姓名及醫師簽字、進銷存賬實不符等問題。通川區醫保局給予如下處理：1.限期追回違規金額，并按違規金額2倍支付違約金；2.中止醫保服務協議3個月；3約談相關責任人；4針對違規問題立即整改。
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